Вентиляция легких какая бывает

Искусственная вентиляция легких: показания и противопоказания

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) — это метод введения воздуха в дыхательные пути пациента для осуществления легочной вентиляции. Существует несколько методик ИВЛ, выбор одной из них зависит от конкретной клинической ситуации, оснащенности медицинской бригады и так далее. В этой статье мы поговорим о показаниях к подключению к аппарату искусственной вентиляции легких, возможных противопоказаниях, рассмотрим методики и осложнения.

Показания для искусственной вентиляции легких

Абсолютными показаниями к проведению искусственной вентиляции легких являются:

  • полная невозможность самостоятельного дыхания из-за развившегося заболевания;
  • дыхательная недостаточность, при которой организму не удается самостоятельно обеспечить необходимый уровень легочной вентиляции;
  • хирургические вмешательства, проводимые под общим наркозом при условии использования периферических миорелаксантов;
  • наличие симптомов, указывающих на избыточное количество углекислого газа или недостаточное содержание кислорода в крови.

Возможные противопоказания

В связи с тем, что искусственная вентиляция легких — это методика, используемая по жизненно важным показаниям, абсолютных оснований для отказа от нее не существует. Есть противопоказания, позволяющие отказаться от одного метода в пользу другого.

Так, например, кислородную маску не используют при высоком риске заброса желудочного содержимого в дыхательные пути, различных травмах лица, полном отсутствии самостоятельного дыхания, нарушении проходимости верхних дыхательных путей, кровотечении из пищеводных сосудов.

Интубационная трубка противопоказана при наличии обструкции верхних дыхательных путей, необходимости длительного проведения искусственной вентиляции легких.

Методика проведения ИВЛ

Существует три основных варианта искусственной вентиляции легких.

Первый из них — это вдыхание воздуха в дыхательные пути пациента посредством методики рот в рот. В этом случае человек, проводящий реанимационные мероприятия, зажимает нос пострадавшего, плотно обхватывает его рот своими губами и интенсивно вдыхает воздух, чередуя эту манипуляцию с надавливаниями на грудную клетку в соотношении 2:30.

Второй вариант — это мешок Амбу. В этом случае воздух подается в дыхательные пути пациента посредством надавливания на мешок, соединенный с трахеостомической или интубационной трубкой.

Третья методика — это аппарат искусственной вентиляции легких, который может работать в нескольких различных режимах.

Риски и осложнения

Как показывает статистика, если искусственная вентиляция легких проводится на протяжении пяти и более дней, риск возникновения осложнений составляет около 10%.

Наиболее часто встречающееся последствие — это ИВЛ-ассоциированная пневмония. Еще одно распространенное осложнение, актуальность которого была доказана учеными из Российского научного центра хирургии им. Б.В. Петровского в работе, опубликованной в 2018 году — это ИВЛ-ассоциированная дисфункция диафрагмы.

Также существует риск возникновения:

  • баротравмы;
  • обменных нарушений, сдвигов в кислотно-щелочном состоянии.

Источник

Виды искусственной вентиляции легких

Искусственная вентиляция легких представляет собой комплекс мер, способствующих поддержанию нормального оборота воздуха через легкие у пациента, испытывающего трудности с дыханием или при его полном отсутствии (невозможности самостоятельно дышать). Такая патология может развиваться на фоне заболеваний легких, нервных нарушений, обструкции нижних или верхних дыхательных путей и в результате других причин.

Типы ИВЛ

Сегодня для этих целей используют новейшие «интеллектуальные» респираторы, которые позволяют подобрать подходящий для каждого пациента режим принудительной или вспомогательной вентиляции. В основе работы таких аппаратов лежит принцип переключения с вдоха на выдох, основанный на управляемом объеме или давлении.

1. По объему.

Такой тип вентиляции основан на подаче в дыхательные пути пациента определенного дыхательного объема, установленного на постоянном уровне. Здесь не берется во внимание установленное давление, поступающий в легкие дыхательный объем будет неизменным даже при его колебании. Регуляция давления происходит в зависимости от жесткости легких: если она высокая, то давление может спонтанно увеличиться.

Основным преимуществом данного типа называют постоянство дыхательного объема, за счет чего происходит стабильная вентиляция альвеол. ИВЛ по объему позволяет своевременно выявить и адекватно отреагировать на отклонения пикового инспираторного давления, что возможно при колебании сопротивляемости дыхательной системы больного.

К недостаткам данного способа вентиляции относят риск травмы легких при резком возрастании сопротивления. Так, в ответ на увеличенный импеданс наблюдается скачок пикового альвеолярного давления, что чревато разрывом альвеол. Второй недостаток – отсутствие реакции вентилирующей аппаратуры на самостоятельные дыхательные усилия пациента, что может вызвать десинхронизацию пациента и респиратора.

2. По давлению.

Данный тип основан на установке определенного уровня давления, поддерживаемого в дыхательных путях пациента. Вентилирующий аппарат подает такой газовый объем, который соответствует сопротивляемости дыхательных путей и податливости легких в данный момент. Поток поступающего газа меняется в зависимости от усилий человека к самостоятельному дыханию, что предотвращает возможность десинхронизации человека и респиратора. Такая вентиляция не допускает перерастяжения альвеол, что предупреждает травмы легких.

Способ позволяет постоянно поддерживать пиковое альвеолярное и инспираторное давление, что можно назвать главным преимуществом этого типа ИВЛ. К минусам относят постоянное изменение поступающего дыхательного объема, что может сказываться на газовом составе крови.

Режимы ИВЛ

Существует несколько режимов искусственной вентиляции легких, которые различаются по способу откликания респираторного устройства. Проводится в двух режимах: в контролируемом и вспомогательном.

1. Контролируемая – CMV.

Этот режим полностью контролируется заданными установками респиратора:

  • подаваемый дыхательный объем;
  • давление;
  • коэффициент соотношения вдоха к выдоху;
  • частота дыхания.

Контролируемая ИВЛ необходима пациентам, полностью утратившим возможность самостоятельного дыхания, что возможно во время общей анестезии или при параличе мышц, спровоцированном миорелаксантами. CMV не дает возможности синхронизировать вентиляцию со спонтанным дыханием пациента, поэтому этот режим сегодня используют редко. Контролируемая вентиляция переносится больными хуже, чем вспомогательный режим вентиляции.

Читайте также:  Как передать показания трехтарифного счетчика электроэнергии мосэнергосбыт

2. Вспомогательная – AMV.

Режим предназначен для поддержания самостоятельного, но неполноценного дыхания пациента. Его можно отнести к переходному этапу от полностью контролируемой вентиляции к полноценному самостоятельному дыханию.

AMV дает возможность больному сделать вдох, после чего в легкие поступает дополнительный дыхательный объем. Если возникает травма легких или другие непредвиденные обстоятельства, респиратор автоматически переходит на полностью контролируемый режим вентиляции.

AMV имеет 3 разновидности:

  • Перемежающаяся принудительная вентиляция. IMV позволяет сочетать самостоятельное и контролируемое дыхание. При таком режиме пациент может дышать самостоятельно без вентиляции, дыхательный объем будет подаваться при недостаточности самостоятельного дыхания. Может использоваться на этапах отмены ИВЛ.
  • Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция. SIMV основана на синхронизации принудительного и самостоятельного дыхания пациента. Во время продолжающегося спонтанного дыхания аппаратные вдохи отсутствуют.
  • Вентиляция с поддержкой давления. ASB направлено на поддержку самостоятельного дыхания, когда при каждом вдохе пациента подается газовая смесь под определенным давлением, что позволяет увеличить дыхательный объем и снизить работу дыхания.

Источник

Что такое искусственная вентиляция легких и как она действует на недоношенных детей? Объясняет врач – анестезиолог-реаниматолог Максим Ткачук

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) – метод дыхательной терапии, который часто применяется в реанимации новорожденных недоношенных детей. В каких случаях возникает необходимость подключения ИВЛ, какие риски связаны с терапией? И чем искусственная вентиляция отличается от других видов дыхательной поддержки?

Рассказывает врач анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных Республиканского перинатального центра Карелии Максим Игоревич Ткачук.

– Максим Игоревич, что такое ИВЛ? Давайте объясним просто принцип действия.

– Искусственная вентиляция легких – это попытка заместить, помочь функции дыхания. Если человек по какой-то причине, в силу незрелости легких либо какого-то врожденного или приобретенного заболевания не справляется с дыханием самостоятельно, мы должны ему помочь.

Чтобы провести искусственную вентиляцию легких, нужен дыхательный аппарат, контур – система трубочек, по которым кислородно-воздушная смесь поступает к ребенку. Также нужны медицинские газы – кислород и воздух. В процессе искусственной вентиляции легких мы можем настраивать соотношение воздуха и кислорода в кислородно-воздушной смеси в зависимости от состояния ребенка.

Если малыш болеет очень тяжело, врач-анестезиолог устанавливает в трахею ребенку интубационную трубку и к подключает к контуру – и кислородно-воздушная смесь поступает сразу же в легкие ребенка. Это инвазивная вентиляция легких.

Если ребенок покрепче и ему в меньшей степени требуется дыхательная поддержка, проводят неинвазивную вентиляцию легких – т.е. без интубационной трубки. В этом случае маленькие коротенькие трубочки – назальные канюли вставляют в носик, и ребенок дышит сам, но каждый его вдох поддерживает аппарат искусственной вентиляции легких.

Аппарат ИВЛ работает как воздушный шарик: чтобы надуть шарик, мы делаем вдох. А чтобы воздух вышел, нам просто нужно открыть дырочку. То же самое происходит и здесь. Аппарат вдыхает воздух в легкие, а выходит он оттуда пассивно самостоятельно – открывается специальный клапан сброса, и воздух пассивно выходит из легких.

При инвазивной искусственной вентиляции легких ребенку делается надрез на шее?

– Нет. Инвазивность – это значит, что мы каким-то образом пробиваем естественные защитные барьеры нашего организма. Анализ крови у ребенка – обычная инвазивная процедура, потому что мы протыкаем вену, кожу. В случае ИВЛ инвазия заключается в том, что мы вставляем интубационную трубку в голосовую щель – это естественный барьер нашего организма.

Случаи, когда для подключения аппарата ИВЛ новорожденному накладывается трахеостома (т.е. как раз делается надрез на шее, и сразу в трахею вставляется короткая трахеостомическая трубка), крайне редки. Даже если требуется длительная ИВЛ-терапия, а у нас дети бывают по месяцу, два подключены к дыхательному аппарату – даже в таком случае им проводится вентиляция через интубационную трубку. За три года работы в новом перинатальном центре у нас было наложено только две трахеостомы, и это были дети с паллиативным статусом – они будут находиться на ИВЛ столько, сколько им отведено жить.

Интубация трахеи, когда вставляется трубка – это болезненно для ребенка? Ему проводят анестезию при манипуляциях?

– Существуют две разные ситуации. Первая – когда речь идет о том, что на условно пятые сутки жизни у ребенка возникла необходимость искусственной вентиляции легких. Тогда ему проводят интубацию трахеи по всем правилам: с обезболиванием, с тем, чтобы ребенка усыпить немножко – это называется седативная терапия, и с тем, чтобы снять тонус мышц – ему вводят лекарства миорелаксанты, которые полностью выключают всю мускулатуру в организме. Ребенок проходит через интубацию трахеи максимально расслабленный, спящий, не чувствующий абсолютно никакого дискомфорта от этой процедуры.

Если речь идет о том, что ребенок в родильном зале или в операционной не дышит сам, это первые его минуты жизни, в нем еле теплится жизнь, у него редкие удары сердца, в силу тяжести состояния нет мышечного тонуса – то есть состояние критическое, то интубация проводится без введения препаратов. Ребенок угнетен настолько, что почти ничего не чувствует, а главное, в такой ситуации нельзя терять время – оно может унести с собой жизнь ребенка. Поэтому трубочка вставляется сразу, чтобы успеть сохранить жизнь.

Какие риски связаны с нахождением ребенка на ИВЛ? Влияет ли длительность терапии на риски?

Читайте также:  Если поменяли счетчики на воду куда звонить

– Когда мы вставляем интубационную трубку, то нарушаем естественные защитные барьеры – по сути соединяем окружающую среду непосредственно с легкими ребенка. Поэтому как бы мы ни соблюдали все правила асептики и антисептики, если речь идет о длительной ИВЛ, неизбежно возникают риски вентилятор-ассоциированной пневмонии. Во всем мире это является проблемой, и что-то с ней сделать на современном этапе развития науки, к сожалению, не представляется возможным. Дети требуют назначения антибактериальной терапии для лечения пневмонии.

А второй момент – ИВЛ противоестественна для нашего организма. Любой человек дышит благодаря тому, что в организме ходит вниз-вверх большая мышца диафрагма – она работает как насос: когда опускается вниз, в легких создается отрицательное давление, и они как будто всасывают в себя воздух. А чтобы выдохнуть, мы как раз прилагаем усилия. Когда речь идет об ИВЛ, все ровно наоборот: аппарату нужно приложить усилия, чтобы вдохнуть в легкие воздух, а потом он пассивно выходит. Это воздействие на легкие, неизбежно обладает повреждающим эффектом. Либо легкие растягиваются, либо спадаются на выдохе, либо начинаются какие-то воспалительные процессы. И каждый день, каждый час на ИВЛ – это вынужденное зло получается. Но без поддержки дыхания человек умирает.

Поэтому мы прикладываем максимальные усилия и боремся за то, чтобы снять ребенка с ИВЛ, как только это становится возможным.

Помимо воздействия на легкие, ИВЛ может влиять на развитие ретинопатии?

– Частота ретинопатии недоношенных в мире и у нас в стране сейчас стала гораздо меньше. Раньше при подключении ИВЛ невозможно было смешивать в разных пропорциях кислород и воздух, было 2 варианта – либо дышать воздухом, либо сразу 100% кислородом. В атмосфере содержится 21% кислорода. Считается, что для недоношенных детей условно безопасный уровень – 30%. Если в рамках дыхательной поддержки получается эффективно ее проводить с 30% кислородом и ниже, то риск развития ретинопатии минимальный. Если же приходится давать больший процент кислорода, риск ретинопатии возрастает.

Кислород – один из самых мощных окислителей в природе. Он влияет на все органы. Сейчас уже отношение к кислороду как к лекарству. Мы не будем пить батарею таблеток с утра, просто чтобы не болела голова – так и здесь.

На внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) искусственная вентиляция легких тоже может влиять?

– Да, к сожалению. На кровоизлияния влияет, в том числе, уровень углекислого газа в легких – если его при терапии ИВЛ становится слишком мало или много, это повышает риски. Контроль показателей зависит, в том числе, от оснащения: например, в больнице может быть крутой современный аппарат ИВЛ, но для того, чтобы он работал как надо, в него нужно установить расходник – так называемый датчик потока, чтобы аппарат понимал, какое количество воздуха мы вдохнули в ребенка, а какое выдохнули. Но один такой датчик стоит 8-10 тысяч рублей, иногда и дороже, а возможности больниц очень разные. Тогда у ребенка начинают чаще брать анализы, чтобы контролировать показатели в ручном режиме.

К тому же, бывают ситуации, когда больницы нашпигованы суперсовременным оборудованием, с которым просто неинтересно кому-то работать. Самый главный ресурс – это люди.

Высокочастотная и обычная ИВЛ – в чем принципиальное отличие?

– Функция дыхания заключается в том, что мы должны получить достаточное количество кислорода и выделить достаточное количество углекислого газа, чтобы все процессы в организме протекали нормально. С этой задачей можно справиться двумя способами: дышать редко, но глубоко или дышать часто, но очень поверхностно – как дышат собаки. Считается, что при частом поверхностном дыхании минимизируется воздействие на легкие – та самая биотравма.

При обычной ИВЛ новорожденному ребенку частота дыханий устанавливается на уровне от 40 до 60 вдохов в минуту. При высокочастотной ИВЛ – 600-700 вдохов в минуту.

В нашем отделении для детей, которые родились с весом менее 1 кг высокочастотная вентиляция – самый стартовый метод дыхательной поддержки. В некоторых отделениях другой подход: на высокочастотную вентиляцию переводят только тех детей, которым невозможно справиться обычной традиционной вентиляцией легких.

И та, и та методика имеет право на жизнь.

Казалось бы, раз высокочастотная вентиляция меньше повреждает легкие, почему не ей вентилируются все, раз она такая классная? У нее есть и свои минусы. Например, большого ребенка бывает иногда просто невозможно провентилировать этим методом, возможности аппарата не хватает для того, чтобы его так продышать. И вообще аппаратов для высокочастотной вентиляции обычно меньше в отделении, и врачи выбирают тех, кто в ней больше всего в данный момент нуждается.

Как происходит переход от дыхания на аппарате ИВЛ к самостоятельному дыханию? Есть какие-то промежуточные этапы?

– Да, конечно. Должно быть соблюдено несколько условий для того, чтобы перевести ребенка на самостоятельное дыхание. Первое – должны быть минимальные параметры искусственной вентиляции легких, мы это видим на аппарате. Второе – хорошая картинка легких без отеков, признаков пневмонии, склеивания участков на рентген снимке либо УЗИ. И третье – сам ребенок должен делать самостоятельные попытки дыхания.

Очень редко получается, что сразу после ИВЛ удается перевести ребенка на самостоятельное дыхание, чтобы он дышал без какой-либо поддержки. Обычно отлучение от вентиляции легких представляет собой смену разных режимов работы аппарата ИВЛ. Сейчас современные аппараты уже сразу поддерживают много разных режимов — то есть там не нужно менять аппарат, переключать ребенка. Мы просто можем вынуть у малыша трубку интубационную из трахеи, тут же вставить маленькие трубочки в носик — канюли, он уже начинает дышать самостоятельно, но каждый вдох его поддерживает аппарат – это будет неинвазивная вентиляция легких.

Читайте также:  Как отремонтировать унитаз густавсберг

Потом ее параметры будут снижаться, и когда дойдет до минимальных значений, ребенка переведут на СИПАП. Это самый простой метод дыхательной поддержки. Аппарат просто постоянно дует в ребенка воздух с одинаковой небольшой силой, а ребенок сам из этого потока берет сколько ему нужно, он сам регулирует частоту и глубину дыхания, его ритм.

Когда и этой дыхательной поддержки достаточно ребенку, тогда он получает кислород или через канюли – это такой шнурок под носом, как мы видим в американских фильмах. Либо рядом с ребенком лежит кислородная маска, и воздух насыщается.

– Часто родители рассказывают еще про кислородную палатку…

– Да, это тоже такой способ доставки кислорода. Над головой ребенка устанавливается пластиковая прозрачная конструкция и туда подводится кислород. То есть вокруг ребенка создается замкнутое пространство, которое насыщено кислородом.

– А дальше все зависит от сил организма ребенка, сколько он пробудет на СИПАП, кислороде?

– Да. Нам естественно хочется, чтобы мы по этой дороге двигались в одну сторону — чтобы мы начали с искусственной вентиляции легких, перешли на неинвазивную ИВЛ, потом на СИПАП, потом на кислород – и победили. Но бывает так, что мы вынуждены делать шаги назад, переводить ребенка обратно на ИВЛ. В таком случае я обычно говорю родителям, что несмотря на то, что сейчас это закончилось неудачей, все равно хорошо, что ребенок хотя бы попробовал дышать самостоятельно. Ведь зачастую интубационную трубку устанавливают в родильном зале, и ребенок вообще не понимает что значит дышать самому. А тут он хотя бы день-два-две недели сам дышит и понимает, к чему ему стремиться. Обычно не так много времени проходит до следующей попытки, когда его можно будет снова попробовать снять с искуственной вентиляции легких.

Или наш план может нарушаться тем, что у ребенка вылезает какая-нибудь грыжа, ему требуется операция – и его на время операции снова переводят на искусственную вентиляцию легких. Мы их стараемся такие ситуации всячески предупредить, но бывает, что они все равно случаются.

– Почему ребенок может попасть на ИВЛ спустя какое-то время, если смог задышать самостоятельно при рождении?

– Это может быть просто банальное истощение, потому что внутриутробно дети полностью зависят от мамы, и когда мы перерезаем пуповину, он остается на своих собственных ресурсах. Другой момент – инфекции, из-за которых происходит большинство преждевременных родов, и которые часто нагоняют ребенка уже после рождения. Поэтому первые трое суток состояние малыша может меняться стремительно, как в сторону улучшения, так и в сторону ухудшения.

Либо какое-то количество молока может попасть в легкие. Бывают легочные кровотечения, и ребенка потребуется перевести на ИВЛ – причин много.

– Чем ИВЛ отличается от ЭКМО? Это еще более мощная поддержка?

– Да. Если представить себе дыхательную поддержку в виде лестницы, то на самой низкой ступеньке будет просто кислород, на следующей – СИПАП, затем неинвазивная искусственная вентиляция легких (она может быть традиционная или высокочастотная), потом на следующей ступени будет ИВЛ традиционная инвазивная, далее высокочастотная инвазивная ИВЛ. И вот когда этого уже недостаточно, тогда речь идет об ЭКМО.

ЭКМО – это экстакорпоральная мембранная оксигенация. Это означает, что ребенку устанавливаются сосудистые катетеры в вену и в артерию и подключают к такому аппарату, через который у ребенка непрерывно забирают весь объем крови, который в нем циркулирует. В аппарате кровь насыщается кислородом и обратно поступает в организм ребенка. Таким образом он получает необходимое для себя количество кислорода.

ЭКМО еще более противоестественный процесс, чем ИВЛ. Там очень много рисков, осложнений, и очень высока вероятность смерти ребенка, к сожалению. И трудно сказать – это следствие самого метода или того тяжелейшего состояния, которое приводит к необходимости ЭКМО. Но такая терапия помогает выгадать время – например, несколько дней для того, чтобы подействовали супер-сложные антибиотики, болезнь хоть немного отступила, и ребенка можно было перевести на ИВЛ. Либо бывают ситуации, когда ЭКМО применяют при тяжелых пороках сердца, потому что дыхательная и сердечно-сосудистая системы взаимосвязаны.

Напоследок хотелось бы обратиться к мамам наших маленьких героев. Вы не меньшие герои, чем ваши мальчики и девочки, которые оказались в непростой ситуации. Каждый день, имея дело с детьми в тяжелом состоянии, я поражаюсь вашей материнской любви, вере в детей, вашей внутренней силе. Это не может не мотивировать врачей, чтобы сделать все возможное, чтобы малышам стало лучше. На короткий период времени мы как будто бы делим с вами детей, они становятся родными и для нас. Хотелось бы пожелать, чтобы трудности, которые выпали на вашу долю, сделали вас сильнее. Я не могу ответить на вопрос зачем все это нужно – я не знаю. Нам остается только с честью, достоинством пройти через эти испытания. Они обязательно закончатся, и искусственная вентиляция легких тоже закончится рано или поздно, ребенок вздохнет сам. А мы всеми силами ему в этом поможем. Давайте верить в наших детей, в нас, любить, и все обязательно останется позади. Я желаю вам всего доброго!

Источник

Поделиться с друзьями
Дядя Валера